Роль рентгенфлюорографічних обстежень, як й інших досліджень, у ранньому виявленні туберкульозу

Туберкульоз – одне з найсмертоносніших інфекційних захворювань у світі, яке може уражати всі органи й системи організму та призводить до значних людських жертв. Щороку захворюють на туберкульоз понад 9 мільйонів людей в світі й майже 1,5 мільйона осіб помирають. До того ж найглобальнішу загрозу становить туберкульоз з медикаментозною стійкістю та його поєднанням з ВІЛ/СНІДом. Щорічно збільшується кількість нових випадків туберкульозу з первинною медикаментозною стійкістю, зокрема, з мульти- та розширеною резистентністю, що є надзвичайно серйозною епідеміологічною небезпекою.

За даними ВООЗ, Україна у світовому рейтингу захворюваності та смертності від туберкульозу займає п’яте місце у світі й друге у Європі. В середньому щороку реєструють 30 тисяч нових випадків захворювання на туберкульоз, а щодня помирає – 20 осіб. Майже 25 % пацієнтів залишаються невиявленими та 10 тисяч осіб страждають на мультирезистентний туберкульоз (МРТБ). Кожен п’ятий хворий на туберкульоз є ВІЛ-інфікованим і кожен третій з них помирає від туберкульозу.

У Тернопільській області за останні роки досягнуті позитивні зрушення щодо епідемії туберкульозу. Значно зменшилася захворюваність на туберкульоз легень з 51,1 на 100 тисяч населення 2008 р. до 33,7 – 2017 р., відповідно поширеність всіх форм – з 165,0 до 37,1 на 100 тисяч населення, а показник смертності зменшився з 11,0 до 4,2 на 100 тисяч населення. Це дуже важливі позитивні зрушення в епідеміології туберкульозу. Водночас за цими показниками приховуються суттєві недоліки. Так, смертність хворих на туберкульоз легень до одного року спостереження зросла з 20,5 % 2008 р. до 44,4 % – 2017 р. Отже, нових хворих виявляють несвоєчасно, в занедбаній формі з ускладненнями, що є значною прогалиною в роботі фтизіатрів, лікарів загальної медичної ланки, як і сімейних. Організація виявлення хворих на рівні закладів первинної медико-санітарної допомоги в нашій області доволі низька 0,7-1,4 % (за 2014-2016 рр.). Це зумовлено недостатніми їх знаннями проблеми туберкульозу, методів ранньої діагностики, а також основних засад лікування та профілактики. Щоб нівелювати ці недоліки, лікарям-фтизіатрам потрібно активніше допомагати, частіше інформувати, збагачувати лікарів первинної медико-санітарної допомоги, зокрема сімейних, новими даними щодо туберкульозу, шляхом проведення бесід, семінарів тощо. Без належних знань проблема цього захворювання не може бути розв’язаною. Складається враження, що лікарі первинної ланки вважають, що лише кашель є першим і основним із симптомів туберкульозу легень. Але внаслідок сучасного патоморфозу клініка туберкульозу, певною мірою, змінилася. І не завжди кашель є першим симптомом туберкульозу легень. Із власних спостережень, найранішими симптомами цієї недуги були стомлюваність, кволість, підвищена пітливість у нічний час, субфебрильна температура, зниження апетиту тощо. Надалі проявлялися симптомами, розладами ураженого органу, зокрема при туберкульозі легень – кашель.

Одним з показників, що відображають ефективність організації діагностики туберкульозу, є його виявлення з позитивним результатом мікроскопії мазка мокротиння у закладах первинної медико-санітарної допомоги, яка виявилася доволі низькою в області (2013 р. – 0,6 %; 2014 р. – 0,7 %; 2015 р. – 1,2 %; 2016 р. – 1,4 % і 2017 – 1,3 %).

Беззаперечно, основним і вирішальним в боротьбі з туберкульозом є антимікобактеріальна терапія. Але й вона залишається безсилою при занедбаних формах захворювання. Тому надзвичайно важливим є запобігання та раннє виявлення туберкульозу.

Виявлення хворих на туберкульоз легень при наданні первинної медичної допомоги буває «пасивним та активним». При «пасивному» виявленні пацієнти звертаються в ЛПЗ ПМСД зі скаргами, прикметними для туберкульозу. Їм проводять дворазове дослідження мокротиння на КСП і флюорографічне обстеження. «Активне» виявлення проводять дорослим, зокрема, з груп високого ризику захворювання на туберкульоз, флюорографічне обстеження щороку. Зауважимо, що діагностувати туберкульоз лише на основі ознак і симптомів доволі складно, особливо у випадку пригніченого імунітету.

Сучасні бактеріологічні методи діагностики туберкульозу поділяють на: класичні (бактеріоскопія й культуральні), молекулярно-генетичні технології, засновані на виявленні ДНК збудника та його генетичну ідентифікацію та тести на медикаментозну чутливість. Бактеріоскопічне дослідження мазка мокротиння за методом Ціля-Нільсена є найпростішим методом, який використовують у всіх лабораторіях первинної ланки для виявлення туберкульозу та в лабораторіях протитуберкульозних установ для подальшого бактеріологічного підтвердження діагнозу. До того ж жоден із сучасних методів діагностики не може поки що витіснити мікроскопію за показником «вартість-ефективність». Переваги методу бактеріоскопії: простий, доступний, швидкий, надійний. Переваги культурального методу діагностики: має високу чутливість (до 100 МБТ/мл матеріалу) й можна встановити остаточний діагноз, який на 20-40% перевищує бактеріоскопію, а також дозволяє ідентифікувати МБТ і визначити медикаментозну чутливість до антимікобактеріальних препаратів. Недоліком методу є тривалість дослідження – на ріст МБТ і визначення профілю їх медикаментозної стійкості потрібно не менше, ніж 7-9 тижнів, після посіву клінічного матеріалу.

Значне поширення мультирезистентного туберкульозу (МРТБ) спонукало світову науку до розвитку швидких методів діагностики туберкульозу, заснованих на культуральних дослідженнях з використанням рідких середовищ. Прискорений метод культуральної діагностики туберкульозу із застосуванням рідких живильних середовищу автоматизованій мікробіологічній системі BACTEC-960 MGIT. Система дозволяє виявити МБТ при їх кількості 1000 клітин/мл середовища. Цей якісний тест виконують протягом 3-42 діб, прилад призначений також для проведення тесту на медикаметозну чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів І і ІІ ряду (до 14 діб). Нині цей метод визначили як «золотий стандарт» діагностики туберкульозу з огляду на його стандартизацію, яка мінімізує людський фактор у процесі приготування живильного середовища та оцінки росту МБТ. Дослідження за допомогою автоматизованої системи підвищує рівень підтвердження туберкульозу у хворих з негативним мазком мокротиння, в середньому на 20%.

В Україні дослідження мокротиння в рідкому середовищі за допомогою мікробіологічної системи BACTEC-960 MGIT є необхідною складовою діагностичного алгоритму та туберкульоз згідно з клінічним протоколом. Дослідження доступні в усіх регіонах. Зразки мокротиння з районів кожної області транспортують до лабораторій з мікробіологічної діагностики ІІІ рівня (обласний протитуберкульозний диспансер).

Молекулярно-генетичні методи діагностики туберкульозу дають змогу в найкоротші терміни діагностувати туберкульоз та визначити резистентність МБТ до протитуберкульозних препаратів. Перевагами полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР) є його висока специфічність (98-100%), швидкість (за 1-3 до-би), висока чутливість (понад 95%), можливість дослідження різних біологічних матеріалів. Із недоліків методу – складнощі інтерпретації результатів (потребує спеціальної підготовки), висока вартість.

За рекомендаціями ВООЗ в Україні запропонована тест-система Gene-Xpert MBT/RiF. Її використовують для виявлення ДНК МБТ у зразках мокротиння, мутацій резистентності до рифампіцину в зразках, отриманих від пацієнтів з ризиком резистентності до цього препарату. Результат обробляють на комп’ютері та за наявності ДНК МБТ-комплексу видають результат дослідження: позитивний/негативний, резистентність до рифампіцину є/немає. Перевагами методу є швидкість (2 год.), високі специфічність (100 %) і чутливість для пацієнтів з позитивним мазком мокротиння (98 %), простий, не потребує окремих приміщень для проведення ПЛР.

Сучасний стан бактеріологічної діагностики туберкульозу характеризується активним впровадженням у практику високотехнологічних методів разом з класичними. Кожний з них має свої позитивні сторони та недоліки. Але незрівнянно більшого ефекту досягають у поєднанні класичних методів з прискореними культуральною діагностикою та молекулярно-генетичними технологіями.

У світі й передусім наші очільники МОЗ найкращим методом скринінгу на туберкульоз визнали цільове обстеження. Нова система передбачає, що в кожного сімейного лікаря буде скринінг-анкета, за якою він визначатиме, чи перебуває пацієнт у групі ризику (контакт з хворим на туберкульоз, ВІЛ-інфіковані тощо). Якщо так – скеровуватиме його на додаткові обстеження. Такий сучасний метод, як аналіз мокротиння дозволить виявити збудника туберкульозу за дві години та за потреби одразу ж розпочати лікування. До того ж метод цілком автоматизований. На перший погляд, це все видається дуже доступним, простим, швидким і дешевим. Ні, це аж ніяк не так. Адже потрібен час на анкетування, аналіз, подальші дії лікаря, як і транспортування мокротиння до лабораторії з мікробіологічної діагностики ІІІ рівня. Тому, виходячи з наших сучасних реалій, не можна відмовитися від масових флюорографічних обстежень краян на туберкульоз. Флюорографічні обстеження не декомпроментували себе, вони доцільні та ефективні, дають змогу виявляти не лише туберкульоз, але й іншу легеневу патологію, яка з кожним роком зростає. До слова, в майбутньому фтизіатрія, напевно, інтегрується в пульмонологію й будуть лише лікарі-пульмонологи. І настав довгожданий час створення кафедри фтизіатрії, пульмонології та профпатології у ТДМУ імені І.Я.Горбачевського.

У МОЗ України, опираючись на наукові дані, вважають, що масове флюорографічне обстеження серед загальної маси українців для виявлення туберкульозу недостатньо ефективне. До того ж рентгенологічний метод сам по собі не є підтвердженням діагнозу туберкульозу. Звичайно, він повинен обов’язково бути підтвердженим мікроскопією мазка й бактеріологічним дослідженням мокротиння чи іншого біологічного матеріалу.

Згідно з чинними нормативно-правовими актами протидії епідемії туберкульозу в Україні не передбачено проведення масових профілактичних рентгенологічних обстежень органів грудної клітки. Оскільки середня ефективна доза плівкової флюорографії становить 1,1 мЗв (мілізіверт), а це порушує Закон України «Про захист людини від впливу іонізуючого випромінювання», адже річна ефективна доза при профілактичних дослідженнях згідно з Нормами радіаційної безпеки України має бути менше 1,0 мЗв. Проте середня ефективна доза цифрової рентгенографії органів грудної клітки – 0,2 мЗв. Загалом, справді, будь-яке радіологічне дослідження має бути обґрунтованим і призначатися згідно з клінічною ситуацією пацієнта, а також на сучасному діагностичному обладнанні, яке забезпечить належну інформативність та незначну дозу опромінення.

До слова, від плівкової флюорографії, як найбільш поширеного методу, настав час відмовитися. Недолік – високе променеве навантаження (0,5 мЗв), низька якість зображення (можна розрізнити тіні розміром не менше 5 мм) і велика тривалість отримання результату. Цифрова флюорографія – сучасний метод обстеження, за основу якого взято принцип цифрового апарата. Дітям цифрову флюорографію призначають частіше. Її переваги: невелике променеве навантаження (0,05 мЗв), пропускна здатність 100 осіб на день, висока чутливість, доступна ціна та якісні зображення, а також можливість планомірно регулярно проводити її. Останні отримують у цифровому форматі та зберігають в пам’яті комп’ютера. Їх можна роздрукувати чи надіслати електронною поштою. Абсолютним протипоказанням до флюорографії є дитячий вік (до 15 р.), під час вагітності, а також при годуванні грудьми. Показанням до проведення флюорографічних обстежень є: профілактичний огляд один раз на рік, призов до армії, підозра на патологічний процес у легенях (терміново!), контакт з хворим на туберкульоз, підозра на ВІЛ-інфекцію, а також спільне проживання з вагітною жінкою або новонародженим. Крім того, метод безболісний та неінвазивний, який дозволяє відразу ж виявити легеневу патологію та при додатковому дообстеженні, зокрема, лабораторному дослідженні, верифікувати діагноз і провести ефективне лікування.

До слова, й за рекомендацією ВООЗ доцільно використовувати рентген-флюорографічне обстеження в групах високого ризику захворювання на туберкульоз, які визначені для країни, з урахуванням її особливостей. Однак цей метод не можна вважати лише єдиним. Адже щоб виявити туберкульоз якомога раніше, потрібно використовувати й інші сучасні методи діагностики, зокрема, дослідження мазка мокротиння за новою методикою, мікробіологічну та туберкулінодіагностику.

Проте деякі очільники заявляють про неефективність такого методу діагностики. МОЗ скасувало обстеження, яке раніше було обов’язковим. Адже на обстеження здебільшого приходять здорові люди. Крім того, відмова від флюорографії заощаджує бюджетні кошти. Але після скасування флюорографії нам усім загрожує безконтрольне поширення туберкульозу в Україні та ще більш пізнє виявлення. Анкетування не дозволить вчасно виявити захворювання, бо ж на початку пацієнт не бачить у себе ніяких симптомів. Біда в тому, що все це робиться заради економії бюджету. Невже інші методи обстеження чи дослідження в нас безкоштовні? Чи можна одразу ж отримати результат дослідження? Тому потрібно дотримуватися принципу «доцільність і користь для людини». Адже цін-нішого, ніж здоров’я, немає нічого в світі. Навіть здоровий жебрак щасливіший за хворого багатія зі своїми розкішними палацами, скарбами, сучасним комфортним транспортом і безмежним грошовим мішком. Крім цього, в теперішньому цивілізованому світі екологія різко погіршується, що призводить до значного почастішання легеневої патології, яка слугує підґрунтям для почастішання туберкульозу з його невизначеною симптоматологією, як наслідок патоморфозу. Отже, щорічне цифрове флюорографічне обстеження при наших реаліях повинно й надалі відігравати основну роль у ранньому виявленні туберкульозу, як й іншої легеневої патології в дорослих. Потрібно жити, працювати, витрачати кошти насамперед в ім’я людини, її здоров’я та довголіття. Адже здоров’я українців є запорукою сприятливої соціально-моральної атмосфери, довіри до держави, а лікар як фахівець є ґарантом його збереження, захисту та зміцнення.

Світлана КОРНАГА,

професор кафедри пропедевтики внутрішньої медицини та фтизіатрії,

Іван П’ЯТНОЧКА,

професор